アウトドア専門学童クラブ ― 子どもたちに生きる力を台場校・恵比寿/広尾校・横浜校

アウトドア専門学童クラブ

子どもたちに生きる力を

台 場 校恵比寿/広尾校横 浜 校

メールinfo@odch.jp ログイン
一般の方

一般の方で各イベントへ参加をご希望の際は、
参加者毎に【活動申込みフォーム】⟨健康アンケート・誓約書⟩のすべてにご入力の上送信をクリックしてください。
活動申込み内容を受け取り後、事務局よりメールにてご返信いたします。

活動申込フォーム

アウトドアクラブハウス 活動申込書

参加ご希望のイベント名

参加児童の名前

ふりがな

性 別

現在の学年

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

保護者氏名

ふりがな

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm 記入例)150
  • 体重kg 記入例)40

何か持病がある?

持病がない場合は無しと入力・持病がある場合は病名を入力

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

兄弟姉妹の参加の有無

  • 兄弟姉妹の参加なし
  • 兄弟姉妹参加
    • 1人
    • 2人
    • 3人

兄弟姉妹の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

性 別

現在の学年

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm 記入例)150
  • 体重kg 記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

1人目の兄弟姉妹の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

性 別

現在の学年

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

2人目の兄弟姉妹の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

性 別

現在の学年

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

1人目の兄弟姉妹の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

性 別

現在の学年

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

2人目の兄弟姉妹の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

性 別

現在の学年

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

3人目の兄弟姉妹の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

性 別

現在の学年

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

参加保護者の有無

  • 参加保護者無し 
  • 参加保護者有り
    • 1人
    • その他親族
    • 2人両親
    • 父とその他の親族
    • 母とその他の親族
    • その他の親族2名
    • 3人両親とその他の親族
    • 父とその他の親族2名
    • 母とその他の親族2名
    • その他の親族3名

お父様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

お母様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

お父様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

お母様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

お父様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

お母様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報01

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報02

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

お父様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

お母様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

お父様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報01

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報02

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

お母様の情報

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報01

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報02

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報01

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報02

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

その他ご親族様の情報03

すべての項目にもれなく入力をお願いいたします。

参加者 氏名

ふりがな

誕生日

西暦記入例)1980/07/10

血液型

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話 ※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル(PDFデータ)が受信できるメールアドレス

備  考

健康アンケート

身長&体重

  • 身長cm記入例)150
  • 体重kg記入例)40

何か持病がある?

  • 記入例)腰痛 高血圧

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師 03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

お友達や別ご家族のご参加

イベントへの参加には、免責同意への署名が必要になります。
お友達や別家族の方は別途、お申し込みください。
ご不明な点はお問い合わせフォームよりご質問ください。

誓 約 書

以下、ご確認および免責同意のご署名と捺印の代わりにお名前を入力して送信してください。
送信された履歴が誓約書へのご署名ご捺印となります。

アウトドアクラブハウス御中

 上記、健康に関するアンケートなどの記載事項に間違いありません。

 参加者は、本活動に参加することでさまざまな危険と遭遇する恐れがあることを理解し、これらを回避して危険を制御する能力を養い、安全に活動を体験するために指導者の安全管理指導に従うことを誓います。

 また、悪天候などの不可抗力によりやむを得ぬ行程の変更があり得ることを承諾します。

 未成年以下の参加で保護者が署名する場合は、自分勝手な行動により他人、または自分にケガや後遺障害が残った場合に、保護者としてその全責任を負うものと誓約いたします。

 また活動前、未成年参加者に対し十分に活動におけるケガ等のリスクの説明をする事を約束いたします。→→ 必ずご参加されるご本人へ説明後にご署名ください。

※活動記録は弊社ホームページやFacebook などSNS や広告物等に掲載する場合があり、肖像権につきましては弊社に帰属いたします。
インストラクターが撮影しております。特定の人物のみ撮影不可にすると活動の安全を損ないますので、写真の掲載不可の場合は活動参加をご辞退ください。
また、後日アルバムパスワードをメールいたします。(写真の購入もできます)

ご署名

個人情報の取り扱いついて

アウトドアクラブハウス(以下、「当社」という)は、個人情報保護の重要性を認識し、個人情報保護の方針を定めるとともに、スタッフ一体となり個人情報の適切な保護に努めます。

1 個人情報の収集目的について
ご提出頂く個人情報は、イベント参加及び、お問い合わせの対応及び、サービス等のご案内や有用な情報をご提供するために使用し、その他の目的では使用致しません。

2 個人情報の管理について
ご提出頂く個人情報は、当社にて正確な状態に保ち、不正アクセス、紛失・破壊・改ざんおよび漏洩等を防止するための措置を講じます。

3 個人情報の第三者提供について
ご提出いただく個人情報を、貴方の同意なく第三者に提供することはございません。但し、法令に基づく場合や、人の生命、身体、又は財産の保護のために必要がある場合であって本人の同意を得ることが困難であるときは、やむを得ず提供する場合がございます。

上記個人情報に関する内容ついて同意する。

メールフォームより送信ができない場合は、以下活動申込書PDF データを出力しご記入の上ご郵送ください

アウトドアクラブハウス活動申込書

このサイトには、Adobe 社Adobe Reader が必要なページがあります。
お持ちでない方は左のGet Adobe Reader アイコンよりダウンロードをお願いいたします。

〈郵送先〉〒135-0091 東京都港区台場1-6-1 デックス東京ビーチ シーサイドモール3F アドベンチャークルーズ内
アウトドアクラブハウス事務局 学童クラブ係

〈コンビニでPDF データを印刷する方法〉各コンビニにて、スマートフォンやパソコンのPDF データを出力することができます