一般イベント参加申込みフォーム | アウトドア専門学童クラブ ― 子どもたちに生きる力を

⟨一般の方⟩

一般の方で各イベントへ参加をご希望の際は、
参加者毎に【活動申込みフォーム】⟨健康アンケート・誓約書⟩のすべてにご入力の上送信をクリックしてください。
活動申込み内容を受け取り後、事務局よりメールにてご返信いたします。

活動申込フォーム

アウトドアクラブハウス　活動申込書

参加ご希望のイベント名

参加児童の名前

ふりがな

性　別

現在の学年

誕生日

西暦年月日記入例)1980/07/10

血液型

保護者氏名

ふりがな

本人との続柄

住所

※「建物名」及び「部屋番号」までご入力ください。

緊急時連絡先

※参加者様以外の電話　※ハイフンなし

自宅電話

※ハイフンなし

活動当日に持ってくる携帯電話番号

※ハイフンなし

メールアドレス

※添付ファイル（PDFデータ）が受信できるメールアドレス

備　　考

健康アンケート

身長＆体重

身長cm 記入例)150
体重kg 記入例)40

何か持病がある？

持病がない場合は無しと入力・持病がある場合は病名を入力

かかりつけ医院名

記入例)お台場クリニック

主治医名 / 連絡先

記入例)高橋医師　03-1234-5678

常時服用薬の種類

記入例)高血圧治療薬

アレルギー種類

記入例)卵・牛乳

過去1か月以上入院通院した傷病名

記入例)大腿骨骨折

活動中の健康管理についてご要望

記入例)のりもの酔いをするのでエチケット袋を持参

お友達や別ご家族のご参加

イベントへの参加には、免責同意への署名が必要になります。
お友達や別家族の方は別途、お申し込みください。
ご不明な点はお問い合わせフォームよりご質問ください。

誓　約　書

以下、ご確認および免責同意のご署名と捺印の代わりにお名前を入力して送信してください。
送信された履歴が誓約書へのご署名ご捺印となります。

アウトドアクラブハウス御中

　参加者は、本活動に参加することでさまざまな危険と遭遇する恐れがあることを理解し、これらを回避して危険を制御する能力を養い、安全に活動を体験するために指導者の安全管理指導に従うことを誓います。

　未成年以下の参加で保護者が署名する場合は、自分勝手な行動により他人、または自分にケガや後遺障害が残った場合に、保護者としてその全責任を負うものと誓約いたします。

　活動前、未成年参加者に対し十分に活動におけるケガ等のリスクの説明をする事を約束いたします。

以下の項目について承諾します。
１．悪天候などの不可抗力によりやむを得ぬ行程の変更があり得ること

２．イベントの特性上、活動時に打ち身、捻挫、切り傷、擦り傷など軽度の怪我を負う場合があります。これらの怪我についてはファーストエイドキッドによる簡易な処置のみとなり、保険の対象となりません。入院、通院が必要な傷病があった場合は、加入保険にて対応となります。

３．イベント中の参加者の咀嚼(そしゃく)力不足により生じた喉の詰まりなどについて、一次救命は行われるが、後遺障害・死亡事故についてアウトドアクラブハウスはその損害を賠償する責任を負うものではありません。また、参加者に合わせたカッティングなどは致しません。（常識の範囲内において食材を提供する場合はカットいたします。）

４．サイクリングやスキーイベントにおいて、自分の持ち込んだサイクル８スキー不備、またはサイクリングやスキー中の不注意およびインストラクターの指示を守らないことによって引き起こされる事故による後遺障害・死亡事故について、アウトドアクラブハウスはその損害を賠償する責任を負うものではありません。

５．アウトドアクラブハウスまたは参加者が天変地異、紛争並びに暴動、官公署の命令等によりイベントの開催や参加が困難となった場合、アウトドアクラブハウスはその損害を賠償する責任を負うものではありません。

６．新型コロナウイルス感染拡大防止対策として
　・ご自宅でのウィルス対策を万全に行ってください。感染疑いがあるまま参加いたしますとクラブだけではなく参加者全員に多大な迷惑をかけることになります。
　・屋外で十分な距離が確保される場合はマスクを外して活動します。
　・集合時の検温で体温が37.3度以上の場合はイベントへ参加できません。
　・新型コロナウイルス感染症の陽性判定を受けている場合、濃厚接触者または濃厚接触の疑いがある場合、医師から自宅待機指示を受けている場合はイベントへ参加できません。
　・テント泊を要するイベントは十分な換気を行います。

７．イベントへ参加できなくなった場合の料金は、キャンセル規定に従います。

８．活動中の記録写真・肖像権について
活動記録は弊社ホームページやFacebook などSNS や広告物等に掲載する場合があり、肖像権につきましては弊社に帰属いたします。活動記録はインストラクターが撮影しております。特定の人物のみ撮影不可にすると活動の安全を損ないますので、写真の掲載不可の場合は活動参加をご辞退ください。また、後日アルバムパスワードをメールいたします。（写真の購入もできます）

９．個人情報の利用について
アウトドアクラブハウスでは個人情報について株式会社子どもたちに生きる力をが責任を持って行います。
また、各種データ処理業務において、提供・委託先には、業務上知り得たいかなる情報の外部提供を一切行いません。また、お預かりした個人情報を第三者に提供することは一切ございません。
ただし、弊社またはアウトドアクラブハウスの宣伝（ウェブサイト・SNS・DM等）に写真、またはビデオを使用する場合がございますが、実名記載などは一切いたしません。予めご了承をお願いいたします。

【個人情報に関するお問合わせ・開示などの連絡先】
株式会社子どもたちに生きる力を　アウトドアクラブハウス事業部　学童クラブ事務局
個人情報管理統括責任者（代表　山崎　菜津子）
〒135-0091 東京都港区台場2-2-4　ザ・タワーズ台場イースト　台場クリニックモール　TEL03-5500-2850

ご署名

個人情報の取り扱いついて

株式会社子どもたちに生きる力を（以下、「当社」という）は、個人情報保護の重要性を認識し、個人情報保護の方針を定めるとともに、スタッフ一体となり個人情報の適切な保護に努めます。

1　個人情報の収集目的について
ご提出頂く個人情報は、イベント参加及び、お問い合わせの対応及び、サービス等のご案内や有用な情報をご提供するために使用し、その他の目的では使用致しません。

2　個人情報の管理について
ご提出頂く個人情報は、当社にて正確な状態に保ち、不正アクセス、紛失・破壊・改ざんおよび漏洩等を防止するための措置を講じます。

3　個人情報の第三者提供について
ご提出いただく個人情報を、貴方の同意なく第三者に提供することはございません。但し、法令に基づく場合や、人の生命、身体、又は財産の保護のために必要がある場合であって本人の同意を得ることが困難であるときは、やむを得ず提供する場合がございます。

上記個人情報に関する内容ついて同意する。

メールフォームより送信ができない場合は、以下活動申込書PDF データを出力しご記入の上
FAXまたはメールにてご提出ください

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健康アンケート

兄弟姉妹の参加の有無

兄弟姉妹の情報

健康アンケート

1人目の兄弟姉妹の情報

健康アンケート

2人目の兄弟姉妹の情報

健康アンケート

1人目の兄弟姉妹の情報

健康アンケート

2人目の兄弟姉妹の情報

健康アンケート

3人目の兄弟姉妹の情報

健康アンケート

参加保護者の有無

お父様の情報

健康アンケート

お母様の情報

健康アンケート

その他ご親族様の情報

健康アンケート

お父様の情報

健康アンケート

お母様の情報

健康アンケート

お父様の情報

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その他ご親族様の情報

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お母様の情報

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